こちらでのお手続きは仮申込となります。確認させていただいた後、
本申込手続きに移らせていただいておりますので、ご了承ください。


EIGOmate英豪留学手続き申込書







上記の『EIGOmate英豪留学手続き申込書』をご利用ください。













下記フォームは補助ですので、通常のご利用はお控えください。

お申込ページ
内容確認ページ
送信完了
確認メールの送信

  • こちらの『EIGOmate入学手続き申込書』は、EIGOmateが正規代理店をしている教育機関に入学手続きをするためのフォームです。下記の項目に必須事項をご記入いただき、ご確認後、送信してください。追ってご連絡させていただきます。
  • 学費のお支払いは、教育機関との連絡後、メールにてご請求させていただきますので、EIGOmate指定の口座にお振込ください。また、「国内のお振込手数料」、及びに「海外送金銀行手数料」につきましては、お客様にご負担いただいておりますのでご了承ください。
  • 研修開始日 6週間(42日)前を過ぎてからのお申込みは、現地側の了解が得られた場合に限り手配が可能となり、また別途『緊急手配料』としてひとり¥ 21,600 を申し受けておりますのでご了承ください。
    その他の規定につきましては、お問い合わせ前に「EIGOmate留学サポート条件書」をご一読ください。
  • 項目内は、お名前以外、全て日本語でご記入ください。

  • 留学者のお申込内容を記入いただきますが、未成年の場合は追記欄に保護者氏名や連絡先を必ずご明記ください。
  • 親子留学で保護者も学習される場合は、保護者さまのお名前でお申込いただき、お子様情報は追記欄にお願いします。
  • 未成年者の単身留学の場合は、別途「保護者様の同意書」や「印鑑証明書」など確認書類をお願いすることがございます。

お申込内容
学校名(プログラム名)*
滞在都市名*
(キャンパス名または都市名をご記入ください)
コース名*
(一般英語コース、進学英語コース、ジュニアコース、現地校コース等)
コースの種類* フルタイム   パートタイム その他
コース期間* 週間
コース開始日*
自己判断での英語力レベル*
学歴*

お名前(英語)*
(姓)TANAKA (名)ICHIRO
お名前(漢字/かな)*
性別*
国籍*
生年月日* 西暦
年齢*
E-MAIL*
E-MAIL(再確認)*
住所(都道府県)*
住所(市区町村/番地/アパート名)*
 
住所(フリガナ)*
 
電話番号*
FAX番号
パスポート番号*
(例)MQ345678
ビザの種類*
空港出迎え*
希望しない
希望する
宿泊先手配*
希望しない
ホームステイを希望(学校手配)
学生寮を希望(寮がある学校のみ)

宿泊開始予定日
宿泊予定期間 週間

ホームステイ先を希望される前に
注意事項
もご一読ください。

ホームステイ先に小さい子供がいてもいいですか?

はい いいえ
健康上に問題はありますか? はい いいえ
ある場合
食べられないものはありますか? はい いいえ
ある場合
アレルギーはありますか? はい いいえ
ある場合
ホームステイ先にペットがいてもいいですか? はい いいえ
タバコは吸いますか? はい いいえ
趣味はありますか?
【追記欄】
親子留学で保護者も学習される場合のお子様情報、一緒に参加する兄弟の情報、上記にあてはまらない事項の詳細、ご要望や疑問点などございましたらご記入ください。

*未成年の方のお申し込みの場合は、こちらに『保護者氏名(漢字&ローマ字)』、及びに『連絡がつきやすい電話番号』を必ずご明記ください。

*身体や健康上での問題をお持ちで、日本でも特別の配慮が必要な方は、留学お申込の前に必ずご相談ください。

留学サポート条件書の同意*
同意する 同意しない
*E-MAILアドレスをもう一度ご確認ください。
*半角カナでの入力はご遠慮ください。